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山東省醫療保障局 關于做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知

發布日期:2021-09-10 16:17:02.0 信息來源:山東省醫療保障局

魯醫保發〔2021〕42號

各市醫療保障局、財政局、國家稅務總局山東省各市稅務局:

為完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度(以下簡稱“城鄉居民醫保”)和大病保險制度,做好2021年全省城鄉居民醫保工作,根據《國家醫療保障局財政部國家稅務總局關于做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2021〕32號)要求,并結合我省實際,就有關工作通知如下:

一、提高城鄉居民醫保和大病保險籌資標準

2021年居民醫保人均財政補助標準新增30元,達到每人每年不低于580元;個人繳費同步新增40元,達到每人每年320元。省級財政按規定對各市進行補助,市縣財政要按規定足額安排財政補助資金并及時撥付到位,堅決杜絕財政補助資金撥付不及時問題。對持居住證參加居民醫保的,各級財政按當地居民相同標準給予補助。

根據城鄉居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)基金運行情況,將2021年大病保險籌資標準提高到90元/人/年。各市要及時做好資金撥付工作,不得出現因資金撥付影響居民享受大病保險待遇問題。加快推進大病保險資金清算工作,確保2021年年底全部完成既往年度大病保險資金清算。

全面落實困難群體資助參保政策,結合實際細化資助參保標準。對特困人員參加居民醫保給予全額補貼,對低保對象等困難群體給予定額補貼。建立上述人員參保臺賬,加強醫保、財政、稅務部門的溝通協作和信息共享,規范資助資金申請撥付流程,確保困難群體應保盡保。

二、穩步提升城鄉居民待遇保障水平

下半年出臺我省醫療保障待遇清單制度,堅決樹立醫療保障待遇清單意識和科學決策意識,嚴格執行基本醫療保障支付范圍和標準。進一步鞏固住院待遇保障水平,政策范圍內基金支付比例穩定在70%左右。鞏固大病保險保障水平,根據大病保險基金收支情況,科學測算、合理設定大病保險起付線。上年度大病保險超支較大的市,適當提高大病保險起付線,最高不超過當地上年居民人均可支配收入的50%。加強醫療救助托底保障,逐步開展分類救助,根據實際合理確定救助對象待遇標準。

全面建立門診統籌制度,穩步提高居民普通門診保障水平,各市普通門診統籌基金最高支付限額原則上不低于200元。完善門診慢特病保障,按規定落實好肺結核、肺外其他部位結核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多藥結核和廣泛耐藥結核等門診慢特病保障政策。持續推進高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動,發揮醫保促進慢病早診早治作用。開展示范城市活動,帶動全省“兩病”門診用藥保障工作提質增效。有條件的地區可探索將心腦血管等慢性病納入門診慢特病保障范圍。

規范待遇享受等待期(以下簡稱等待期)設置,對不按規定正常繳費的,可設置等待期,防止選擇性參保;對居民醫保在集中參保期內參保的、在職工醫保中斷繳費3個月內參加居民醫保的,以及新生兒、農村低收入人口等特殊群體,不設等待期。

三、鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略

鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果,逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。嚴格落實“四個不摘”要求,保持醫療保障主要幫扶政策總體穩定。過渡期內,大病保險對低保對象、特困人員等困難群體給予傾斜支付政策。立足實際調整醫保扶貧領域過度保障政策,堅決杜絕個人零自付、突破基本醫保藥品目錄、三重保障制度外疊床架屋、提高基本醫保報銷比例、取消大病保險起付線等問題。

建立健全防范化解因病返貧致貧長效機制,做好主動發現、動態監測、信息共享和精準幫扶工作。依托鄉村振興和民政部門的監測平臺,做好因病返貧致貧風險監測。建立依申請救助機制,將發生高額醫療費用的易返貧致貧人員和因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者,對其經基本醫保、大病保險支付后,符合規定的個人自付費用酌情予以救助。

四、進一步加強醫保支付管理

抓好《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》貫徹落實,簡化申報材料,縮短辦理時限,即時受理新增醫藥機構協議定點申請,評估時間不超過三個月,及時將符合條件的納入醫保定點范圍。按照國家和省試點工作安排,2021年DRG試點市試點醫療機構和DIP試點市要全面實現實際付費。積極探索點數法與統籌地區醫保基金總額預算相結合,逐步使用區域醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。完善與門診共濟保障相適應的付費機制。加強醫保目錄管理,嚴格執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》。健全談判藥品落地監測機制,加強監測數據的邏輯審核。各市要及時更新維護信息系統藥品數據庫,做好第二批省增補品種的消化工作。完善基本醫保診療項目和醫療服務設施管理。

五、加強藥品、耗材集中帶量采購和價格管理

貫徹落實《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》,做好國家組織第四批、第五批藥品和人工關節醫用耗材集中帶量采購中選結果落地工作,實施第二批省級藥品、醫用耗材集中帶量采購,做好國家組織第一批藥品集中帶量采購協議期滿后的接續工作。落實好醫保預付、支付標準協同、結余留用等配套政策,開展集中帶量采購藥品、醫用耗材貨款醫保基金與醫藥企業直接結算。按照國家部署要求,完善和規范省級醫藥集中采購平臺交易規則,規范實施醫藥價格和招采信用評價制度,強化對投標掛網企業的管理約束力度,全面推動信用評價制度落地見效。探索建立集中帶量采購藥品、醫用耗材供應監測機制。根據國家深化醫療服務價格改革試點的指導意見,加強對醫療服務價格宏觀管理,平衡好醫療事業發展需要和各方承受能力,完善我省醫療服務價格動態調整工作,在總量范圍內突出重點、有升有降。對于技術難度大的復雜項目,醫保部門要發揮好作用,尊重醫院和醫生的專業性意見建議,進一步提高體現勞務價值的醫療服務項目價格。

六、持續加強醫保基金監督管理

始終將維護醫保基金安全作為首要職責。深入貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》,強化定點醫藥機構在規范醫療服務行為、合理使用醫保基金和執行醫保政策法規的主體責任。建立醫保基金使用管理自查自糾機制。健全定點醫藥機構醫保服務監督考核體系,加大對公立醫療機構領導班子違規使用基金執紀問責。健全第三方參與監管核查機制,通過購買服務開展對跨省異地就醫的費用核查。加強醫保基金內控管理,規范醫保經辦業務程序,完善醫保基金稽查審核制度,加強對醫保基金收支重要環節的稽查審核。全面推進醫保智能監控應用延伸,拓展監控功能,2021年底實現二級醫療機構全覆蓋。持續開展全省醫保數據“清源”行動,以省大數據平臺為依托,定期進行數據信息交換、共享和核對。深入開展打擊欺詐騙保、規范基金使用專項治理行動,聚焦“假病人”“假病情”“假票據”騙保問題,對全省定點醫藥機構實施聯合執法檢查。落實醫保基金違規問題線索向紀委監委移送和行刑銜接機制,嚴格移送范圍、程序。加大對醫藥機構違規使用醫保基金相關責任人的執紀問責,凈化醫保基金使用環境。

七、優化醫保公共管理服務

各市要切實做好“一卡通行”安全穩定運行保障工作,9月底前實現我省參保職工在省外聯網醫藥機構刷醫保卡就醫購藥。加快推進普通門診費用異地聯網結算,8月底前各統籌區均實現參保地和就醫地雙向開通普通門診費用省內跨市、跨省聯網結算業務,11月底前每個縣至少有1家普通門診費用聯網醫療機構。推進門診慢特病費用跨省聯網結算,12月底前各市實現高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥腎透析、器官移植術后抗排異5個群眾需求大的門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。

鞏固深化醫保經辦服務“六統一”流程再造成果,持續推進醫保經辦服務提質增效。推動醫保服務標準化、規范化建設,今年再打造一批醫保經辦標準化示范窗口。推進醫療保障公共服務納入縣鄉村公共服務一體化建設,依托基層便民服務中心、黨群服務中心及醫療機構等搭建醫保服務平臺。醫保經辦力量配置不足的地區,通過政府購買服務等方式,加強醫療保障經辦力量。堅持傳統服務與智能化服務創新并行,推行老年人醫療保障便捷服務措施。堅持線上與線下相結合,為群眾提供多渠道、多路徑辦事體驗。聚焦參保人群的高頻事項和服務場景,持續推動醫保服務“跨省通辦”“全省通辦”,充分發揮傳統服務方式兜底作用,推動多介質辦理業務。加強部門間業務聯辦,升級改造共享平臺,提高數據傳輸效率,統一調配服務資源,推行醫保與人社、稅務業務“一廳聯辦”,為群眾提供參保登記繳費等“一條龍”服務。

繼續做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作,加強同衛健、財政部門的溝通協調,確保按時完成疫苗及接種費用結算撥付。

八、做好組織實施

健全完善城鄉居民醫療保障制度、提升治理水平,關系億萬群眾的切身利益和健康福祉。各地要高度重視,加強組織領導,健全工作機制,明確工作職責,確保各項政策措施落地見效。各級醫療保障部門要會同財政、稅務部門,加強統籌協調,建立部門之間信息溝通和協同推進機制,增強工作的系統性、整體性、協同性。要強化服務意識,優化服務方式,為人民群眾提供更加公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫療保障服務。要做好宣傳引導和輿情監測,普及互助共濟、責任共擔、共建共享理念,合理引導預期,做好風險應對,重要情況及時報告。

山東省醫療保障局

山東省財政廳

 

國家稅務總局

山東省稅務局

2021年8月18日

 

 

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